Planos de Saúde

Fugindo descaradamente do assunto pertinente a este blog pra comentar a extrema falta de bom senso das pessoas.

Por curiosidade estava navegando por sites de reclamações e focando nas que se direcionavam aos planos e seguros de saúde.

Daí veio o meu espanto com a absoluta falta de discernimento de grande parcela da população. Sem querer dar uma de advogada do diabo, até porque muitas das vezes o cliente tem razão sim só que (indo de encontro a um famoso ditado popular) nem sempre!

E a ausência de lucidez na mais variadas questões é tão gritante que eu fiquei chocada. Pode-se dizer que a maior responsável por esse incrível desacordo é a falta de informação (ou a preguiça de procurar por ela).

As principais queixas dos clientes variavam entre a não cobertura de alguns procedimentos médicos e os valores reembolsados (quando considerados baixos, é claro).

Vamos começar com as coberturas e irei dividir este assunto em 2 categorias: as que não têm cobertura por condições contratuais e as que não têm, simplesmente. Ficou difícil de entender? Irei exemplificar posteriormente e poderão notar, inclusive, que uma acaba sendo consequência da outra.

E já começo informando que todos os planos e seguradoras de saúde do país são regulamentados (ou seja, obedecem) por um órgão do governo federal que é a  Agência Nacional de Saúde Suplementar, a famosa ANS. Sabendo disso já posso entrar no mérito dos procedimentos médicos.

A ANS, como órgão regulador que é e devendo zelar pela saúde dos cidadãos, conforme prevê utopicamente a Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 (CRFB/88), uma vez que esta função que deveria ser exercida de modo exemplar pelo Estado, mas este faz a bagunça que todos bem sabem, possui uma coisa chamada Rol de Procedimentos ANS. Assim sendo, os procedimentos nele listados são de cobertura obrigatória para todos os planos e seguros de saúde.

Neste rol estão as coberturas que a ANS, em nome do Estado, considera como essenciais para a saúde do cidadão. No entanto, também não é a casa da mãe Joana!!! Alguns destes procedimentos possuem Diretrizes de Utilização, ou seja, critérios (estabelecidos pela própria ANS) e que, via de regra, são referentes à patologia ou indicação clínica e à quantidade de vezes que o procedimento poderá ser realizado em determinado período de tempo.  Isso quer dizer que se a pessoa estiver dentro dos critérios, beleza. Se não estiver, nada feito.

Já os que não estiverem listados no Rol são de cobertura facultativa. Os planos ou seguradoras cobrem se quiserem e/ou do modo que melhor lhes convier, afinal, são empresas não é mesmo?

Tomando como exemplo uma das reclamações que pude ver no site do Reclame Aqui vou ilustrar o que expliquei acima.

O Senhor X, indignado (como é de praxe), informa que necessita de um exame chamado Angiotomografia das Coronárias  para detectar um possível problema coronariano e que seu seguro de saúde não autorizava o procedimento.

Eis que no Rol vigente à época da reclamação do Senhor X, Julho de 2011, a referida Angiotomografia não fazia parte do já mencionado Rol da ANS (a partir de 2012 ele passou a fazer parte, só que com diretriz de utilização). Ou seja, cobrir ou não era facultativo às operadoras de saúde e a dele não cobria. Simplesmente porque a própria ANS não o considerava essencial o suficiente para ser obrigatório. Mas se informar sobre isto e reclamar DA ANS o Senhor X não quis, né?

E para entrar na outra ramificação, que é decorrente desta, levarei em conta a imensa maioria de clientes oriundos de planos e seguros empresariais, já informando que dependendo do número de vidas da empresa é possível a contratação de procedimentos médicos que originalmente não fariam parte da cobertura contratual mediante, é claro, acréscimo no valor do prêmio pago mensal ou anualmente pela empresa. Observaram o termo utilizado? CONTRATAÇÃO.

Isso significa que se um procedimento não obrigatório não foi contratado pela sua empresa você não terá a cobertura dele. Difícil de entender? Claro que não. Mas reclamar publicamente DA sua empresa enquanto ainda está trabalhando nela ninguém quer, né?

Agora vamos àqueles que trabalham somente ou também com reembolso de despesas médico-hospitalares. O reembolso  é baseado em uma fórmula simples. Cada  operadora de saúde possui uma tabela na qual estão presentes os procedimentos cobertos com seus respectivos valores (embasados no valor médio de mercado) e para tornar a coisa minimamente justa, cada um que contrata este tipo de serviço o faz baseado em um documento (o contrato) no qual ele terá índices multiplicadores do valor de tabela para reembolso. Estes índices irão variar conforme o tipo de plano contratado (os mais caros possuem índices maiores, obviamente) não havendo, portanto, garantia de reembolso em valor integral.

Deste modo, se um Senhor Y vai a uma consulta médica na qual ele efetua o pagamento de R$200,00 e na tabela de seu “convênio” a consulta custa R$ Z, tendo o Senhor Y contratado um plano com índices que multiplicados pelo valor de tabela do reembolso vão resultar num valor de R$60,00, paciência!!!! Das duas, uma: Ou o Senhor Y vai a um médico mais barato ou paga mais (ou manda que sua empresa pague mais) por um plano com índices mais altos.

E tem outra coisa, o reembolso é ao cliente e para tanto, parte do princípio de que o cliente já efetuou correta e licitamente o pagamento ao profissional ou à instituição que realizou o procedimento médico do qual precisava (ou desejava, vá saber). Portanto, se o Senhor K deu um cheque caução (que é ilegal, aliás) ou pediu para o cunhado do primo da tia pagar com o cartão de crédito dele porque o seu não tinha limite suficiente não dá pra falar que a operadora de saúde fez a sua conta ficar negativada ou fez com que todos o chamassem de caloteiro. Desce do palco que a Xuxa é loira!!!!

Claro que muitas vezes as operadoras de saúde estão erradas, até porque elas não deixam de ser empresas que visam dar lucros aos seus donos, sócios etc, mas fazer reclamações infundadas também não dá, né?

A internet já foi inventada e o Google também. Pesquise, informe-se antes de reclamar aos berros que foi tratado como lixo, que o convênio W não se importa com seus clientes, que estão metendo a mão no seu bolso e ficando indevidamente com seu reembolso.Largue essa mania irritante que o brasileiro tem de apontar o dedo, de arranjar algo no qual possa descarregar suas frustrações sem sequer se interessar em saber se é justo.

Bom senso e informação são as chaves para o sucesso de alguém enquanto indivíduo!